Załącznik do Zarządzenia Nr 64
                                                                                                             Wójta Gminy Radomsko z dnia 19 grudnia 2018 r.

                                                             FORMULARZ  KONSULTACYJNY

Dokument podlegający konsultacji:
Statut Sołectwa: Bobry, Dąbrówka, Dziepółć, Grzebień, Kietlin, Okrajszów, Płoszów, Strzałków,  Szczepocice.

Informacja o zgłaszającym (wypełnienie obowiązkowe):
Imie i nazwisko
		
Adres zamieszkania

Zgłoszone uwagi, sugestie, propozycje:

Lp.	Zapis w projekcie Statutu Sołectwa..........................
(rozdział,punkt,strona)	Sugerowana zmiana
(konkretna propozycja nowego brzmienia)	Uzasadnienie zmiany	
1			
	
2			
	
3			
	
4			

Formularz  należy przesłać:
- w wersji elektronicznej na adres : sekretariat@gmina-radomsko.pl,
- złożyć osobiście w sekretariacie Urzędu Gminy Radomsko lub przesłać pocztą na adres :  97-500 Radomsko, ul. Piłsudskiego 34.

KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZACA PRZETWARZANIA PANI/PANA DANYCH OSOBOWYCH

1. Zgodnie z rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, s. 1), dalej „RODO”, informuję, że:
1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Radomsko, 97-500 Radomsko, ul. Piłsudskiego 34, 44 683-27-07, 44 683 46-83, adres email: sekretariat@gmina-radomsko.pl reprezentowana przez Wójta Gminy;
2) inspektorem ochrony danych osobowych można się skontaktować pisząc na adres e-mail: iod@gmina-radomsko.pl ;
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w celu przeprowadzenia konsultacji społecznych w związku z art. 35.1. ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym oraz Uchwałą Nr XXXVII/262/2018 Rady Gminy Radomsko z dnia 7 listopada 2018r. w sprawie zasad i trybu przeprowadzania konsultacji z mieszkańcami Gminy Radomsko;
4)	w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych w celach wskazanych w pkt 3, dane osobowe mogą być udostępniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych. Odbiorcami danych osobowych mogą być tylko podmioty uprawnione do odbioru danych.
5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych  w pkt 3, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.
6) podanie Pani/Pana danych osobowych jest obowiązkowe w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia konsultacji.
7) Pani/Pana dane osobowe  nie będą  podlegać decyzji, która opiera się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu w tym profilowaniu, stosowanie do art. 22 RODO;
8) Pani/Pan posiada :
−	na podstawie art. 15 RODO prawo dostępu do udostępnionych przezeń danych osobowych;
−	na podstawie art. 16 RODO prawo do sprostowania udostępnionych przezeń danych osobowych;
−	na podstawie art. 18 RODO prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO;  
−	prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna że przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy RODO;
9)  nie przysługuje Pani/Panu:
−	w związku z art. 17 ust. 3 lit. b, d lub e RODO prawo do usunięcia danych osobowych;
−	prawo do przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 20 RODO;
−	na podstawie art. 21 RODO, prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych;
10) Administrator nie zamierza przekazywać Pani/Pana danych osobowych do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowych.